정보통신공사 사용전검사	□ 접수	위임장
	□ 필증 수령

신청인	성 명		생년월일
	주 소	(연락처 : )
대리인	성 명		생년월일
	주 소	(연락처 : )
	신청인과의 관계	설계, 시공, 감리, 기타( )
검사현장 주소

정보통신공사 사용전검사 접수 신청 또는 필증수령을 대리인에게 위와 같이 위임합니다.

<개인정보 수집 이용에 대한 고지>

∙개인정보 수집 및 이용 목적 : 정보통신공사 사용전검사의 신청접수, 처리진행 현황안내, 필증수령 및 민원처리 만족도 조사

∙수집항목 : 검사현장 주소, 신청인 및 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 연락처

∙수집항목에 대한 보유기간 : 5년

위 정보에 대한 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에도 불이익은 없으나 신청인(건축주)이 직접 신청서를 접수하고 현장검사를 진행하여야하며 검사완료시 필증을 직접 수령하여야 함을 알려드립니다.

정보제공 동의

년      월      일

신청인(성명)                (서명 또는 인)

대리인(성명)                (서명 또는 인)

순천시장 귀하

※ 유의사항

다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우, 형법 제 231 조 및 동법 제 232조의 규정에 의하여 사문서등의 위조 및 변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금에 처하게 됩니다.